[스크랩] 요통환자의 검사(Examination Of The Low Back Pain Patient)

요통환자의 검사(Examination Of The Low Back Pain Patient)

 

경추 신경학적 검사(Neurological Examination of the Spinal Cord and Nerve Roots) 

 

  요추부 통증이 있는 환자에서는 국한된 통증이 있는지, 하지의 통증도 동반되어 있는지 물어봐야 하며, 과거력이 검사소견보다 적절하다. 또한 검사자는 적절한 검사를 통해 장애의 구조적인 이유와 어느 조직에 병변이 있는지를 알아내어 환자가 호소하는 증상에 대한 기전을 밝혀내야 한다.

 

  요추부 통증을 진단하는데 있어 문제점은 믿을만한 객관적인 검사가 없다는 것이다. 통증은 요추부 증상에 있어 기본적인 것이므로 통증을 일으키는 부위를 면밀한 과거력 검사를 통해 알아내야 하며, 이러한 조직들을 자극하는 요소들에 대한 통증 유발 기전을 밝혀내야 한다.

 

  통증을 유발시킬 수 있는 조직들을 정리하면 다음과 같다.

 

1. 척추간판 섬유륜(disk annulus)의 외측 섬유

2. 후종인대(posterior longitudinal ligament)

3. 신경근의 경막

4. 후관절의 활액낭 조직(synovial capsular tissue of facet)

5. 극간인대와 극상인대(interspinous and supraspinous ligament)

6. 천극근과 근막(erector spinae muscles and their fascia)

 

  기계적 통증은 간단히 디스크에 의한 것과 근육에서 발생하는 것으로 나눌 수 있다. 그 외에도 후관절, 인대, 신경근의 경막과 같은 조직들이 있으며, 이들의 기능에 대해서도 밝혀져야 한다.

 

  검사는 환자의 얼굴표정, 태도, 자세, 움직이는 방법 등을 관찰하는 것으로 시작되며 과거력을 묻는 과정에서 환자의 감정상태도 관찰해야 한다. 왜냐하면 통증은 주관적인 것이어서 환자의 얼굴표정을 통해 나타날 수도 있고 통증을 호소하는 억양을 통해 나타날 수도 있기 때문이다.

 

  손상의 정도를 결정하는 것이 검사의 목적이나, 결과적으로 나타나는 장애는 주관적인 요소인 과거력을 통해 결정된다. 장애란 세계보건기구(WHO)에 의해 심리적, 생리적, 해부학적 구조나 기능면에서의 어떤 손실이나 비정상으로 정의되어 있다. 이는 정상적인 신체기능의 손실에 이르는 모든 것을 포함하는 것으로 확대 해석할 수 있다. 사회보장 안내서에는 장애를 ‘의학적으로 납득할만한 임상소견과 여러 진단기술을 이용한 검사를 통해 증명할 수 있어야 한다’고 정의하고 있다.

 

  그러므로 임상적으로 손상을 평가하려면 질병에 의한 의식적, 심리적, 행동적 특성을 완전히 배제한 믿을만하고 객관적인 임상적 소견을 기초로 이루어져야 한다. 밝혀진 손상은 환자가 주장하거나 나타내는 특정장애와 반드시 연관이 있어야 한다. 장애의 평가는 이런 면에서 딜레마가 있다.

 

요,천추 신경학적 검사(Neurological Examination of the Spinal Cord and Nerve Roots) 

 

  검사기술

 

  검사(examination)는 환자가 처음 치료실로 들어오는 모습과 앉은 자세에서 일어서는 모습, 옷을 벗는 모습, 그리고 지시된 동작이나 자세를 취하는 것을 관찰함으로써 시작되다. 이러한 모든 동작들을 관찰함으로써 얼마나 환자가 괴로워하는지, 어떤 동작에서 어느 정도로 환자가 아파하는지, 그리고 이것이 환자의 기능에 얼마나 장애를 주는지를 알 수 가 있다.

 

  장애(disability)라는 용어는 환자가 어떤 동작을 전혀 할 수 없거나 통증이 있는 상태에서만 할 수 있는 것을 의미한다. 이와 같은 장애의 객관적인 원인이 검사상에서 손상으로 밝혀져야 한다.

 

  보행을 분석해 보면 하지나 몸통의 운동기능 손상을 알 수 있다. 환자가 다리를 절룩거리면 그 기전과 원인에 대해 분석해야 하고, 보행 중에 통증을 호소하면 어느 시기에 발생하는지 알아냄으로써 절룩거리는 원인을 알아낼 수 있다. 관찰자는 보행을 잘 관찰하고 통증을 호소하는 말을 통해 보행을 분석하고 판단할 수 있다.

 

  보행이상은 발목 쳐짐, 계상보행(steppage), 체간 비대칭과 같은 특정 근육들의 약화나 체중부하시의 통증 때문에 나타날 수 있다. 통증에 대한 두려움에 의해 발생되거나 장애 때문에 발생하는 보행이상은 면밀히 분석되어야 한다. 발목이나 다리의 적절한 신경학적, 정형외과적 검사를 통해 절룩거림의 원인을 밝힐 수 있다.

 

  몸통의 생리적 움직임이나 다리의 약화 등을 평가하기 위해 앉은 자세에서 일어나는 과정이나 앉은 자세를 관찰해야 한다. 통증이 앉아 있는 동안 일어나는지, 앉은 후 한참 있다가 발생하는지, 일어서면서 발생하는지 알아내야 한다. 이러한 동작들을 수행하는 과정에서 발생하는 요천추부의 생리적 움직임을 분석해야 하며, 생리적으로 앉은 자세에서 전만이 벌어지고 기능적인 측만증이 없는 central sitting position을 취하게 된다(그림5-17).

 

 

 

통증을 일으키는 조직과 그 증상들

(Tissue Sites Of Pain And Their Manifestation)

 

  과거력상에서 통증과 활동의 제한을 가져오는 동작이나 움직임, 자세 등을 알 수 있으며, 검사를 통해 어느 조직이 통증의 근원이 되고 원인이 되는지 알 수 있다. 검사의 목적은 환자가 호소하는 정확한 통증을 다시 유발시키고 통증을 일으키는 기전을 밝혀내며, 원인이 되는 조직을 찾아내는 것에 있다.

 

  통증의 원인이 되는 조직

 

  통증이 발생하는 원인은 다음과 같다

 

  1. 인대, 근육, 건과 같은 연부조직에 가해지는 손상

  2. 후관절과 같은 뒤쪽 관절의 손상이나 염증

  3. 디스크의 손상.

 

  인대와 같은 연부조직에 가해지는 손상은 슬관절, 견관절 혹은 다른 사지의 손상에서 일어나는 것 같이 광범위한 경우는 드물다. 척추의 인대에 가해지는 손상은 대개 과부하, 부적절한 움직임이나 외부로부터의 힘에 의해 이차적으로 일어나게 된다.

 

  근육은 건이나 인대에 비해 쉽게 찢어지며, 허리를 앞으로 구부리거나 펴는 과정에서 척추의 근육에서 자주 발생되는 편심성 수축(장력이 가해지는 상황에서의 늘어남)시에 쉽게 찢어진다. 근육이 찢어지게 되면 중앙 부위보다는 근육과 힘줄의 경계부위(myotendinous junction)에서 일어나게 된다. 따라서 통증은 이러한 손상된 조직이 뼈에 가서 붙게 되는 건부위에서 발생하게 된다.

 

  염증이 있는 근육들은 구획증후군(compartment syndrome)을 일으키게 되는데, 이는 유연성이 없는 근막 속에 부종이 일어남으로써 허혈을 일으키게 되는 것이다. 그러나 천극근에서 구획증후군이 발생한 증거는 거의 없다. 섬유근통(fibromyalgia)이나 섬유조직염(fibrositis)도 요추부 손상과 관계가 있다.

 

 구획증후군(Compartment Syndrom Animation)

 

  근육과 건의 검사

 

  근육통은 검사자에 의해 만져지는 압통을 동반하나, 압통이 있는지의 여부와 심각성을 확인할 수 있는 환자의 반응은 주관적이다. 또한 통증은 해당 근육을 수동적으로 잡아 늘림으로써 유발시킬 수 있으나, 이러한 동작은 특정근육 이외의 다른 연부조직도 같이 잡아당기게 된다. 반면에 근육을 능동적으로 수축시킴으로써 통증을 유발시킬 수 있으나, 이 또한 디스크 내의 압력을 증가시키므로 통증의 원인이 되는 어느 특정 조직을 알아내기는 힘들다. 근육에서 발생하는 통증을 확진할 수 있는 다른 검사자 방사선 검사가 없이 이런 경우의 진단은 주관적일 수 밖에 없다.

 

  후관절의 병변과 검사

 

  Badgley는 처음으로 후관절(facet joint)내의 이상으로 인해 지속적인 만성 통증이 발생할 수 있다고 확진하였다. 그는 후관절낭과 골막(periosteum)이 신경근의 후방 제1분지(posterior primary ramus)의 내측 분지에 의해 신경지배를 받는다고 주장하였으며, Inman과 Saunders는 1940년에 여러 개의 신경지배가 겹쳐서 후관절에 분포할 뿐만 아니라 체신경과 함께 자율신경이 겹쳐서 지배한다고 보고하였다.

 

  이제는 요추부의 액돌기(zygapophyseal) 관절이 요통 및 방사통의 원인이 될 수 있다는 사실에 의심의 여지가 없으나 후관절의 통증을 침습적인 진단적 신경차단 이외의 방법으로 임상적으로 진단할 수 있는지 의문의 여지가 있다.

 

  후관절염 증후군(facet arthrosis)은 아침에 뻣뻣한 것과 휴식 후에 발생하는 통증으로 특징지어지며, 허리를 신전시킴으로써 통증이 유발되고 천천히 앞으로 구부리면 완화된다.

 

  Fairbanks등은 후관절 통증 진단에 특이적인 소견을 밝혀냈다.

 

  1. 허리를 구부리고 비트는 동작으로 인해 급성으로 발생한 경우(이러한 비트는 동작은

     오히려 다시 허리를 펼 때 일어나야 함)

  2. 앉은 자세나 앞으로 허리를 구부릴 때 통증이 증가함(저자는 허리를 신전시키는 것을

      선호함)

  3. 걷는 동안에는 통증이 완화됨

  4. 통증은 하지의 근위부에서 발생하며, 하지 직거상 검사에 의해 악화됨. Fairbanks는

     “이러한 것이 정밀한 것은 아니라는 것은 의심할 여지가 없다”고 하였음.

  5. 후관절을 마취하면 통증이 완화됨.

 

  후향적 연구에서 다음과 같은 기준이 제시되었다.

 

  1. 요통이 서혜부나 허벅지 통증과 연관있는 경우.

  2. 척추 주변부에 국한된 압통이 존재하는 경우.

  3. 요추부 신전과 증상이 있는 쪽으로의 회전에 의해 통증이 유발되는 경우.

 

  이러한 주장들의 마지막 진단 기준은 단순히 후관절이 요통과 하지 통증의 원인이 된다는 것을 제시해 주며, 세 레벨(level)의 신경차단이 후관절이 연관되어 있음을 암시하는 가장 확실한 검사이다.

 

  피부를 통해 국소마취제를 주사하는 것은 후관절을 마취함으로써 통증 완화가 일어나는 것으로 생각되었으나, 후관절은 여러 개의 신경지배를 받으므로 후관절이 통증을 일으키는 근본적인 부위는 아닌 것으로 간주되었다.

 

  또한, 관절 내에 고장식(hypertonic) 생리식염수를 주사한 결과 요통을 일으키지만, 이것은 방사선학적으로 확진되지 않았으므로 가치가 없었는데, 방사선적으로 후관절의 위치를 확인하여 연구를 반복한 결과 후관절이 통증을 유발시키는 장소로 확인되었다.

 

  주사한 고장식(hypertonic) 생리식염수의 양을 증가시키면 통증의 영역이 증가한다. 적은 양을 주사하면 통증이 엉덩이 부위에 국한되며, 양을 증가시키면 허벅지 뒤쪽과 종아리 부위로 확산된다.

 

흉추 신경학적 검사(Neurological Examination of the Spinal Cord and Nerve Roots) 

 

  요천부를 옆으로 굴곡시키면 오목한 쪽의 후관절이 서로 부딪치게 되어 증상을 유발하므로 진단적 가치가 있다고 생각되었지만 이 방법은 주관적이므로 관절내의 주사를 통해서만 확진을 내릴 수 있다.

 

 

정통추나 &카이로프랙틱교육기관 

대한수기물리치료학회

(http://cafe.daum.net/iptti)

출처 : 대한수기물리치료학회

글쓴이 : 한울타리(고정호) 원글보기

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