경추의 신경학적 검사와 편타성 증후군
(Neurologic Examination & Whiplash Inhury)
상지의 신경학적 검사에는 이를 지배하는 모든 신경에 대한 검사를 고려해야 한다. 이러한 검사에는 심부건 반사, 감각신경 지도화(sensory mapping), 각 근절에 대한 운동기능 검사 등이 반드시 포함되야 한다. 촉진 가능한 신경을 눌러서는 압통과 이상 감각이 유발될 수도 있다.
경추로부터 유래하는 이상을 확인하기 위해서는 경추손상의 병력, 목의 움직임에 따른 통증의 주관적인 방사(radiation), 방사통을 유발하는 움직임을 이학적 검사로 확정하는 것이다. 이러한 검사중에 염두에 두어야 할 것은 경추 신전이 추간공을 좁게 하고, 굴곡은 회전과 같이 신경근을 늘어나게 하고 외측 굴곡은 회전과 같이 추간공을 좁게 한다는 사실이다. 머리를 돌리고 외측 굴곡 한 후에 누르면(compression) 해당 상지에 방사통을 유발한다(그림6-39).
경추를 견인하면 방사통이 완화된다(그림6-40).
경추원성두통과 편타성손상(Headaches Cervicogenic and Whiplash)
경추원성 두통(cervicogenic headache)
재발성 양성 두통의 병태생리학적 원인은 긴장형(tension type)으로부터 전조증상(aura)이 있거나 없는 편두통까지 다양하여 여전히 모호하다. 그러나 이러한 두통은 발생률에서 단연코 으뜸이다. Edmeads는 경추 이상이 두통을 유발하는가?에 대해 의문을
제기하였고 다음과 같은 세가지 가능한 다른 원인을 제시하였다.
첫째, 경부에는 통증에 민감한 구조물이 있으며
둘째, 확인 가능한 병리학적 진행과정과
셋째, 확인할 수 있는 신경학적 경로가 있다는 것이다.
경부에 있는 통증에 민감한 구조물로는 후관절, 경추부 근육들과 부착부위, 경추 신경근, 척추 동맥 등이 있다. 대부분의 두통은 이러한 조직들로부터 C1, C2 감각 신경근, 천막신경(tentorial nerves), C2-C4 경수신경들이 삼차 신경의 미상핵(nucleus caudalis)과 두피 근육을 활성화 시키는 경부 근육의 긴장 등을 통해 유발된다.
환추후두관절은 침해수용체로 알려져 있다. C1 신경근은 척추동맥과 인접해 있어서 자극하기 어렵다. C1 신경근은 삼차 신경의 하악분지를 통해 방사되는 것으로 생각된다. 상대 후두 신경을 통한 C2 침범은 이미 논의되었다. C3 신경근 침범은 아직까지 널리 받아들여지지 않으며 후두하 근육도 마찬가지다. 혈관 병변은 통증을 유발한다고 알려져 있다. 예를 들면 미상핵을 통과하여 시상으로 공급되는 통증에 민감한 두 개강내 혈관들이 있다.
근육통과 혈관의 수축-이완과의 관계는 흥미있는 모델로 말초 침해수용체가 중추기전( central mechanism)으로 자극을 전달하는 것으로 생각된다. 이러한 개념으로, 과학적 근거는 없지만 경추원성으로 생각되는 두통을 완화시키기 위해 국소마취제를 통증에 민감한 말초 조직에 주사하게 된다.
과신전-과굴곡 경추 손상: 편타성 증후군
편타성증후군(Whiplash Injury, neck pain)
편타성 손상(whiplash injury)의 정확한 정의는 여전히 논쟁의 여지가 많다. 필수적인 요소로 자동차 사고로 인한 손상을 포함하며, 여기에는 두부와 경부에 대한 가속력이 가해진다. 처음에는 후면 충돌사고로 인한 과신전 후 나타나는 과굴곡에 의한 것으로 여겨졌다.
충돌 당시 자동차는 전방으로 과속되며, 곧이어 탑승자의 몸통과 어깨가 따라서 가속된다(그림6-34, 6-35). 어깨는 두부에 비해 전방으로 이동되어 목은 신전된다. 머리에는 가해진는 외력이 직접적으로 없으므로 움직이지 않게 되는 동안 상부 경추를 축으로 후두-경추의 움직임이 전방으로 가속된다.
이러한 외력에 대해 광범위하게 연구되었으며 믿을만하다. 20mph(32km/h)의 속도로 충돌시 12Gs의 가속이 된다.
머리가 똑바로 정면을 향한다고 가정하면 모든 힘은 직선으로 가해지나 매우 드물다. 왜냐하면 어느 정도의 회전이 항상 존재하기 때문이다. 이러한 힘은 신전되기 전에 회전을 유발하므로 후관절막과 추간판, 상부경추분절의 인대에 스트레스를 주게 된다.
정면 충동의 기전은 다르다. 이러한 힘은 빠르게 차를 감속시키면서, 안전벨트에 의해 감속될때까지 몸을 지속적으로 앞으로 향하게 하며, 안전벨트를 착용하지 않았을 경우에는 차량 계기판과 충돌하게 된다.
이러한 힘은 머리가 무겁기 때문에(평균10~12파운드), 처음에는 후두경추관절에 전달되고 C6 관절에까지 확산된다. 머리는 전방으로 회전하고, 목은 굴곡되면서 후경부조직을 근육의 반동(muscular recoil) 없이 늘어나게 하는데 이는 고유수용체와 근방추체계(spidle system)가 그렇게 빨리 반응하지 못하기 때문이다.
충돌 후 첫 23msec 이내에 과상돌기에 대해 머리가 가속된다는 사실이 밝혀졌다. 40mph(63.5km/h)이 속도로 충격을 가하면 자동차에는 90G의 힘이, 탑승자에는 46G의 힘이 가해진다.
환추축추에 가해지는 효과는 이미 논의되었고 그 증상도 제안되었다. 하부경추분절에 대한 효과는 분명히 할 필요가 있다. 굴곡, 신전, 외측 굴곡력외에도 생리학적 축 주위로 발생하지 않는 분절의 움직임을 일으키는 평행력(parallel force)도 있다.
굴곡력(forced flexion): 전방구조물(추간판, 추체)에 가해지는 압박력과 후방구조물(후관절, 항인대, 관절궁, 후경부근육)에
가해지는 장력을 말한다.
신전력(forced extension): 후방구조물(극돌기, 후관절)에 대한 압박과 전방구조물(전종인대, 전 경부 근육, 치상돌기, 추간
판)에 대한 장력을 말한다(그림6-41).
외측력(lateral force): 굴곡력과 신전력처럼 완전히 연구되지는 않았으나 어느 정도의 외측력이 약간의 회전과 함께 발생하므
로 이러한 힘은 보충 삽입할 필요가 있다. 동측 후관절에 대한 압박과 반대측 후관절에 대한 늘어남이
(distraction) 동시에 짝을 이루어 발생한다. 관절막은 갑작스러운 스트레스를 받는다.
전단력(shear force): 충격으로 인해서 생리적 측에 대한 회전보다는 이동 동작이 잘 나타나므로 이러한 것을 전단력이라 한
다. 결과적으로 관절의 움직임이 나타나고 근육은 수직으로 있기에 근육의 반응은 적다.
이러한 전단력에 대한 결과적인 반응은 후관절에 대한 압박과 추간판의 사상 섬유륜, 특히 앞쪽 부분에 대한 스트레스로 나타난다. 사고자가 고령일 경우에는 추간판 후방의 균열이 나타나기 쉽다.
병리(pathology): 이러한 조직 변화는 대부분의 손상이 경하여 현재 동물과 부검 연구에 의해 명확히 밝혀졌다. 소수의 환자
들만이 수술을 필요로 하고 멍들거나 붇거나 출혈과 같은 외부의 임상적 증후들이 없이 주관적이다. 객관적
인 증후들은 매우 적고 비특이적이다.
가속이나 감속에 의한 경부 손상 후에 경추부에 나타나는 가장 흔한 병변은 근육, 인대, 관절, 관절낭, 추간판 같은 연부조직에서 발생한다. 그러나 후관절의 골절, 관절낭 및 종인대 파열, 섬유륜 파열 등도 포함될 수 있다.
상부경추분절에서 치상돌기, 추궁판, 위쪽 관절돌기의 골절 등이 보고되었다. 환추축추 관절의 운동과잉(hypermobility)은 익상인대의 파열이나 신장에 의해 유발될 수 있다. 이것은 CT-scan에 의해 확인된다. 하부경추의 골절은 X-ray로 확인될 수 있다.
뇌손상(brain injury): 편타성 손상 환자의 뇌손상은 일차적인 관심이 경추부의 손상에 있기 때문에 그동안 주목받지 못했다.
뇌손상과 경추 손상간에 미묘하나 직접적인 관계가 있다. 소위 뇌진탕 증후군이라는 뇌손상의 후유증으
로 많이 보고되고 있으나 여기서는 생략하고 다음에 별도로 기술하고자 한다.
기본적인 증후군들(cardinal symptoms): 가장 두드러진 것이 경부통증이다. 두부저에서 느껴지는 막연한 통증으로 시작
하여 움직일수록 악화된다. 대부분의 경우 운동장애를 동반하는 경부경직을 동반한다. 통증은 머리, 어
깨, 팔, 견갑골 사이로 방사되수 있다.
다양한 경부조직의 연관통이 보고되고 있으나 이러한 양상이 반드시 손상받은 조직, 심한 정도, 혹은 병리상태를 말한다기 보다는 분절부위를 의미하는 것 같다. 비록 측면 방사선 사진상 극돌기의 분리(fanning effect)와 같은 소견이 나타나기는 하지만 X-ray, CT & MRI 병리감사 등으로 편타성 손상환자의 통증의 원인을 명확히 할 수는 없다.
단지 국소마취제를 이용한 선택적 차단술에 의해 통증을 없앰으로써 도움이 되긴 하나 임상적인 진단을 위한 목적으로는 적당하지 않다. 이러한 검사에는 후관절 차단술과 대후두 신경 및 척수신경 내측분지 차단술이 있다. 경추 추간판 조형술 또한 사용할 수 있으나 통증의 정확한 위치와 원인을 진단할 수는 없다. 이러한 것들이 실험적 조작으로서 임상적인 의의는 있으나 틀에 박힌(routine) 검사로 시행되서는 안된다.
편타성 손상으로 종종 두통이 발생한다. 이는 주로 후두부에서 발생하여 전방으로 C1-C3 신경근의 지배를 받는 측두부나 후두부로 방사된다. 뇌진탕에 의해서도 두통이 발생할 수 있다. 이는 외측 환추축추 관절의 손상으로 발생할 수도 있다.
시각장애, 어지러움도 보고되나 그에 대한 설명은 아직 불확실하다. 어지러움은 내이의 평형장애나 경추근육손상으로 발생할 수도 있다.
편타성 손상 환자의 대부분은 후에 집중력 감소와 기억력 장애를 호소하며 그러한 환자를 손상받지 않는 환자들과 비교한 정신 신경학적 연구에서 집중력과 기억력의 장애를 보였으나 이는 편타성 손상을 받지 않은 만성적인 경부 통증 및 두통 환자에서도 유사한 소견을 보이므로 의심스럽다. 심각한 편타성 손상 환자에서 비정상 뇌파 검사 소견이 보인적이 있다.
이상감각(paresthesia): 편타성 손상으로 고통 받는 환자에서 손의 무감각과 저린감 특히 2개의 척측 손가락에서 많이 나타
나며 이는 근력 약화와 반사 이상을 동반한다. 명확한 신경학적 이상 소견이 없으면 이러한 증상은
흉곽 탈출 증후군(thoracic outlet syndrome)에 기인할 수 있다.
흉곽출구증후군(Thoracic Outlet Syndrome)
정통추나 &카이로프랙틱교육기관
대한수기물리치료학회
(http://cafe.daum.net/iptti)
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