[스크랩] 수근관증후군(Carpal Tunnel Syndrome) 1.

완관절과 수부의 통증(Wrist and Hand Pain)

수근관증후군(Carpal Tunnel Syndrome) 1.

 

 손목관절해부학(Anatomy Of The Dorsal Aspect Of The Wrist)

 

  수부가 손상되어 기능을 잃게 되면 다른 곳의 연부조직에서 보다 더 많은 장애가 남게 된다. 수부의 기능장애는 일상생활과 많은 직업에 심각한 문제를 초래한다.

 

  통증은 흔한 증상으로서 기능을 떨어뜨리기도 한다. 완관절과 수부의 많은 조직들은 통증 및 기능장애를 일으킬 수 있으며, 정확한 진단을 위하여는 기능적 해부학에 대한 지식, 중요한 병력의 파악, 정확한 진찰이 요구된다.

 

  수부는 정교한 감각과 미세한 구별능력을 가진 기관(organ)으로 잡는 일뿐 아니라 세밀한 동작을 수행한다. 수부는 대뇌의 넓은 영역에서 조절되고 있으며, 대뇌는 계속적으로 수부의 기능을 발달시키고 훈련시키고 있다.

 

  수부에 대한 치료에 있어 궁극적 목표는 기능의 회복이며 이를 위하여 수부의 신경근골격계의 기본에 대한 이해가 있어야 한다. 무엇보다도 조기 치료가 우선되어야 하는데, 그것은 장기간 고정시키는 방법은 해로우며, 재건을 위한 수술방법이 아직까지 한계가 있기 때문이다.

 

  수근관은 좁은 섬유-골 통로로서 여기에 다섯 개의 구조물: 장무지굴근의 건(flexor pollicis longus tendon), 네 개의 심지굴근 건(flexor digitorum profundus tondons), 그리고 정중신경이 있다(그림1).

 

 

  완관절(distal volar skin crease)에서 시작되고 길이는 3cm정도이다(그림2).

 

 

  수근관의 지붕은 횡수근인대(transverse carpal ligament)로서 두 가닥이 합해진 것이다. 하나는 유구골(hamate)의 구(hook)에서 대능형골(trapezium)의 결절(tubercle)로 연결된 것이고, 다른 하나는 주상골(navicular) 결절(tubercle)에서 두상골(pisiform)로 연결된 것이다(그림3).

 

 수근관증후군 해부학(Carpal Tunnel Syndrome ,anatomy ,animation)

 

  수근관증후군은 정중신경이 해부학적 구조물에 의해 눌려 나타나게 되며 그 기전은 크게 세가지 경우로 설명된다.

1. 수근관내 내용물의 용적이 증가한 경우

2. 정중신경이 두꺼워지는 경우

3. 수군관내의 단면적이 감소된 경우로 나뉜다.

 

  터널내 내용물의 증가는 대부분의 증상이 있는 환자에서 볼 수 있는 건염(tendinitis)과 건초염(tenosynovitis)에 의한 경우가 된다. 신경이 두꺼워지는 일은 매우 드물고, 단면적이 감소되는 경우도 류마치스성 관절염이 아니면 보기 어렵다.

 

  수근관증후군 환자에 대한 수술적 소견은 건의 활막이 두꺼워져 있고 부종이 있는 것을 발견할 수 있다. 대부분의 경우는 이 터널안의 건들에 가벼운 건초염이 있는 상태이지만 증상이 있는 수근관증후군 환자에서는 훨씬 심한 상태를 보인다.

 

  수근관의 건(심지굴군, 천지굴군, 장무지굴근) 역학을 살펴보면, 이들이 횡수근인대를 축으로 도르래 운동을 한다. 완관절의 굴곡과 신전에 의해 이러한 건들은 횡수근인대를 저항하거나 지나가는 위치에 놓이게 된다(그림4).

 

 

  완관절을 고정시킨 상태에서 강하게 붙잡거나 반복적으로 수지를 굴곡시키는 동작은 작업 중 많이 하게 되는 일로서 완관절의 신전과 능동적인 수지굴곡근의 수축이 동시에 일어난다. 이러한 작용은 굴근 건의 일을 중가시켜 퇴행성 변화를 초래하고 염증도 일으키는 등 건의 변화를 발생시킨다. 정상적으로 이 곳의 마찰계수는 최소의 상태이지만 근육의 작용이 증가하고 반복적인 운동이 일어남에 따라 증가할 수밖에 없다.

 

  횡수근인대는 수지굴근들의 도르레 역할에 중요한 요소가 된다. 또한 수근관내에서는 이 인대에 의한 문제들이 발생하고 수근관증후군이 일어나게 된다. 치료를 위해 이 인대를 제거하거나 변형시키면 개선의 효과만큼이나 바람직하지 못한 요소가 더하여진다. 이 인대는 역시 이 증후군의 중요한 발생원인으로 작용하며 이 점을 알아야 예방도 하고 치료를 할 수 있다.

 

  둥근 도르레는 완관절에서 최소한의 굴근 이동으로 최대의 힘을 낼 수 있게 한다. 완관절을 완전히 굴곡시키면 굴근이 확실히 힘을 잃고 수지들이 닿지 못하게 된다. 수지의 굴곡은 완관절이 20도 굴곡된 상태에서부터 감소하기 시작하여 완관절이 40도 굴곡된 상태에서는 불가능해진다.

 

  최대근력은 안정시 길이(resting length)에서 발생할 수 있다. 수동적으로 근육을 40% 신장시키면 힘이 없어진다. 관절에서 건이 회전운동의 중심점에 가깝게 지나갈수록 짧은 거리만 이동하면 되지만 반면에 효율은 떨어질 수 밖에 없다.

 

  이것을 회전우력의 법칙(rule of moment arm)이라고 하는데, 회전반경이 크면 클수록 역학적 효율이 증가하고 운동거리도 증가한다는 뜻이다. 횡수근인대에서의 굴근 도르래 회전시 건의 이동거리에 대한 회전우력의 감소를 최소화시키는데 있으며, 다시 말해 근육을 안정시의 길이에 가까도록 유지시켜 준다는 것을 뜻한다.

 

 수근관증후군 테스트(Carpal tunnel examination)

 

  중수지관절, 근위지관절, 원위지관절들의 굴근 도르레 작용에 대하여도 많은 연구자들이 설명한 바 있었고(그림5),

 

 

  수근관증후군에 대한 치료로서 횡수근인대의 수술을 시행하는 일에 대하여 많은 논의가 있어 왔으나 이에 따른 수부근력의 약화, 굴근 건의 이완, 횡아치( transverse arch)의 붕괴 등이 주장되었다.

 

신경압박의 병태생리

  수근관증후군에서 굴근 건 요소는 정중신경을 압박하여 장애를 야기시키며, 이에 대한 연구들이 이루어져 왔다. 심하지 않게 말초신경이 압박되면 신경에 혈류가 감소된다(그림6).

 

 

  축삭내 물질이동 작용은 손상되고(그림7),

 

 

  부분적으로 축삭의 압박(그림1-9, 1-10), 그리고 신경내(그림8)의 유압증가에 따른 감각이상(paresthesia)이 일어나게 된다.

 

 

임상적으로 수근관증후군 발생 초기에는 환자들이 정중신경의 분포에 따라 저림과 따끔거리는 증상을 경험하게 된다(그림9).

  초기의 이상은 진동검사와 Semmes-Weinstein monofilament 검사로서 알아낼 수 있다(그림10).

  실험 결과 수근관내부 압력은 완관절의 위치에 따라 변하는 것이 밝혀졌다(그림11, 12).

 

 

  여기에 두시간 이상 50mmHg 이상의 압력이 가해지면 신경내 부종이 발생한다. 실제 60mmHg 압력으로 정중신경을 압박하면 감각신경 전도가 완전 차단된다. 압력의 증가가 정중신경에 경색을 일으키어 수근관증후군의 중요한 원인으로 작용될 것으로 여겨짐에 따라 이에 대한 치료방법들이 시도되어 왔다. 수근관증후군의 원인으로 가능한 세가지 경우중에서 수근관내 내용물의 용적증가가 가장 흔하지만 무슨 내용물이 증가하는지는 아직도 분명히 밝혀지지 않았다.

 

  반복적인 외상에 의한 건초염은 가장 흔히 관련된 것으로 알려져 있으며, 육안적으로 활막이 두꺼워진 경우가 일부에서 보고된 바 있으나 반대의견을 말하는 사람들도 있다. Fuchs, Nathan과 Myers등은 연구를 통하여 그러한 환자들에게서 염증이 흔치는 않다는 것과 염증을 나타낸 경우(10%)에서 전도속도가 많이 느려졌음을 발견하였다. 또한 이들의 연구에서는 다른 연구들과 같이 정상인에서 보다 부종이 많다는 것을 알아내었다.

 

  또 다른 연구에서는 전형적인 수근관증후군의 일반적인 현미경적 소견은 부종이라는 사실을 관잘하였다. 이 부종이 염증성인지는 아직 밝혀지지 않았다. 부종이 있는 환자의 7% 미만의 경우에서만 염증세포가 발견되기 때문이다. 정맥 울혈은 잠자는 동안 혈관의 긴장도가 저하됨에 따라 발생하며 수근관증후군의 무산소성 모세혈관내피 손상과 부종을 일으킬 것으로 생각된다.

 

  수근관증후군의 원인으로 건초염 자체만으로는 주요 원인이 될 수 없지만 부종은 주요 원인이 될 수 있다. 부적합한 상태로 지속되는 근육의 긴장과 반복되는 건의 움직임이 중요한 인자로 작용한다. 횡수근인대의 도르레 기능은 생리적이 기능을 수행하는 것으로 수근관증후군의 주요 발생인자는 아니므로 이 인대를 제거하거나 늘임으로써 수근관내 용적을 증가시키고자 하는 수술적 시도는 최후의 방법으로서 고려되어야 한다 .

 

 촉지판별검사(Sensibility testing of the hand using Semmes and Weinstein monofilaments_mpg)

  수근관을 이완시키면 곧 수근관내의 압력이 떨어진다. 완관절의 다양한 자세는 수근관내의 압력을 변화시킨다(완관절의 과한 굴곡이나 지속적인 신전은 신경의 경색을 일으킴)는 지식은 치료계획에 있어 시작부터 환자에게 알려 주어야 할 항목이다. 신경에 높은 압력이 가해지는데 따른 영향은 잘 알려져 있다. 수근관증후군과 터널내 압력이 낮은 경우라면 형태의 변화가 아닌 혈류 부족때문이므로 기능의 장애가 바로 회복될 수 있다.

 

  장기적인 압력이 미세혈류 공급에 장애를 주고 소정맥의 혈관벽을 통하여 단백질이 점차 빠져나가 신경의 부종이 일어난다는 사실은 수근관증후군 발생의 중요원리라고 할 수 있다.

 

 

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대한수기물리치료학회

(http://cafe.daum.net/iptti)

출처 : 대한수기물리치료학회

글쓴이 : 한울타리(고정호) 원글보기

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