유착성 관절낭염(오십견, 동결견; Frozen Shoulder)

유착성 관절낭염(오십견, 동결견; Frozen Shoulder)

  유착성 관절낭염은 보통 특정 병인과는 독립적으로 발생하는 일차성과 외상 후에 발생하거나 다른 질환과 관련있는 이차성으로 분류된다. 이차성 유착성 관절낭염은 전신성 원인(예; 당뇨병), 상완와관절 외적 원인(예; 위팔뼈 간부골절), 상완와관절 내적 원인(예; 회전근개 파열)등으로 나뉜다. 유착성 관절낭염은 통증이 심하고 진행성이며, 상완와관절의 능동적, 수동적 관절가동범위 제한이 다방향으로 감소하는 것이 특징인데 그 원인은 잘 알려져 있지 않다.

 

  유착성 관절낭염은 ‘통증(유착전 단계)’에서 환자들은 약한 어깨 통증을 느끼게 되고 상완와관절 운동범위가 감소한다. 그러나 마취 하에서는 전범위에서 상완와관절 가동이 가능하다. 관절경을 통한 연구상, 활막 병리 소견은 관절낭 전상방에서 가장 심하였다.

  ‘동결화’ 단계 동안 상완와관절 관절낭에서 섬유모세포의 증식과 활막 과증식이 계속된다. 밀집한 섬유성 반흔으로 인해 관절 가동범위가 더욱 감소하며 이는 마취하에서도 계속된다. 섬유모세포의 증식과 아교질 합성을 조절하는 시토카인(cytokine) 농도의 증가가 이 과정과 관련된다.

  3단계인 ‘경직’ 혹은 ‘동결’ 단계에서 활막 병리 소견은 불분명해지지만, 관절낭 내 유착은 관절 내 공간과 관절낭의 유순도를 감소시킨다. 이 현상은 통증은 유지되는 정도 혹은 다소 감소하기도 하지만, 상완와관절의 관절가동범위가 확연히 감소한다. 상완와관절 경직은 관절낭 전방으로 가장 심하며 특히 회전근개 사이나 오훼상완인대에서 가장 그러하다. 경직된 상완와관절낭의 조직 소견은 손바닥의 뒤피트렌 병에서 관찰되는 소견과 비슷하며, 이는 이 질환들이 분자생물학적으로 유사함을 시사한다.

  ‘해동’ 혹은 ‘회복’단계 동안 상완와관절의 움직임이나 어깨의 기능이 호전되기 시작한다. 통증 없는 경직이나 관절가동범위의 향상이 특징이다. 각 단계의 기간은 다양하지만, 통증단계는 0-3개월, 동결화 단계는 3-9개월, 동결 단계는 9-15개월, 해동 단계는 15-24개월 정도 지속된다.

Adhesive Capsulitis ,frozen shoulder_ - Everything You Need To Know - Dr_ Nabil Ebraheim

  유착성 관절낭염의 발병기전은 아직 명확히 밝혀지지 않았으나, 면역 질환, 자율신경병증, 어깨 고정, 외상, 어깨위신경 압박 신경병증, 정신과적 질환, 7번이나 8번 삼염색체증 등 여러 가지 유발 요인들이 보고되었다. 촉진 조건이나 병발 조건으로는 뒤피트렌병, 파킨슨병, 골다공증, 심폐 질환, 뇌졸중, 고지혈증, ACTH결핍, 심장수술, 신경수술 등이 알려져 있다.

Pathology:The macroscopic appearance is that of thickening of the anterior capsule, particularly the coracohumeral ligament (CHL) and middle glenohumeral ligament MGHL). Contracture of the capsular ligament restricts specific movements of the glenohumeral joint. These are:
• CHL = external rotation in neutral 
• MGHL = external rotation in mid-elevation
• AIGHL = external rotation in abduction
• Inferior capsule (ICS) = abduction in neutral rotation
• PIC = internal rotation
• PSC = internal rotation in abduction
 

  많이 보이는 임상 양상

  유착성 관절낭염은 잠행성 발현질환이다. 증상의 중증도나 신체 진찰 소견은 검사당시의 질환의 진행정도에 따른다. 다른 상완와관절의 병태생리처럼 위치를 정확히 알 수 없는 어깨관절 통증, 삼각근 부착 부위의 국소적 압통, 가끔 어깨로 방사되는 통증이 전형적인 소견이다.

  이 통증은 보통 움직이면 악화되고 쉬면 완화된다. 야간 통증이 특히 심하여 수면을 방해하게된다. 일상 생활 장애가 흔하며 특히 팔을 등뒤로 닫게 되거나, 머리 위로 들거나, 몸의 반대쪽으로 넘어갈 때 특히 심해진다. 증상이 지속될수록 환자들이 팔을 편히 놓을 위치가 점점 더 없어진다.  

  상완와관절의 능동, 수동 이동 범위의 제한은 힌히 다방향으로 나타난다. 범위제한은 50%이상으로 보고되었다. 상완와관절 이동의  손실을 보상하기 위한 어깨흉곽관절의 움직임 증가가 흔하다. ‘어깨으쓱(shrug)' 징후를 포함한 비정상적인 견갑 운동이 있을 수 있다. 어깨 근력이 감소하는데 상완와관절이 내회전 및 굴근 시 특히 심하다.

  중립자세에서 팔을 양 옆에 놓고 외회전을 시키면 이동범위가 현저히 감소하는 경우가 많은데 이런 양상은 회전근개 간격과 오훼상완인대의 구축 때문이다. 어깨의 외회전을 제한시키는 다른 어깨 질환들(예; 심한 골관절염, 급성 석회화 윤활낭염/건염, 후방 고정 탈구)은 특이적인 영상의학적 소견을 보이는데, 유착성 관절낭염은 영상의학적 소견이 정상이며 관절의 수동적 외회전 운동범위가 감소할 때 진단을 내릴 수 있다.

  MRI 소견은 상완와관절낭의 비대와 혈관 증식을 보인다. 초음파에서는 오훼상완인대가 두꺼워지고 회전근개 간격에 저에코성, 혈관성 연조직이 관찰되며, 견봉을 향한 극상근건의 움직임이 제한되는 소견을 보인다. 초음파는 이동성이 있고, 방사선 조사를 하지 않기 때문에 이 질환을 진단하는데 매우 유용하다.

Frozen Shoulder Syndrome

  치료

  환자는 질병의 진행에 대비하고 걱정을 가라않히기 위하여 이 질환의 자연경과과 만성성에 대한 교육이 필요하다. 또한 증상이 없는 범위에서 계속 움직여주는 것이 중요하다. 그러므로 스트레칭이나 운동, 관절의 움직임은 병의 악화를 막지 위해 증상이 나타나지 않는 범위에서 시행해야 한다. 통증이 나타날 정도의 스트레칭은 활막의 병리상태를 악화시키고 섬유화를 초래한다. 낮은 강도의 스트레칭은 근육을 이완시키고 통증을 줄여 운동범위를 유지하거나 향상 시킬 수 있다.

  어깨 기능을 향상시키고 구축된 상완와관절낭을 확장시키며 통증을 줄이기 위해 신경 차단, 진자운동, 진통제 주사, 초음파, TENS 전기자극치료, 관절조영확장법, 구축 수술등 많은 치료법들이 고안되었다. 표준화된 치료가 없기 때문에 어느 치료법이 더 효과적인지 결정하는 것은 어렵다.

  다양한 치료법들의 성공률 차이는 치료의 시기와 많은 관계가 있다. 말기에서는 질병의 자연경과 때문에 치료법에 상관없이 증상 호전을 경험할 것이다. 반대로 초기환자들은 스테로이드 주사법이 더 성공적이다. 이는 스테로이드 주사가 활막염을 가라앉히고 활막 혈관 형성을 억제하는 기전의 작용을 시사한다. 특히 스테로이드 주사로 인한 통증감소와 움직임의 향상은 초기 3-4주인 환자에게서 더 확연히 나타난다. 

  주사는 물리치료 효과를 증진시키지만 이런 영향은 단기간에 한정된다. 경구 스테로이드제도 효과가 있을 것으로 보이나 단기간에 사라진다. 이러한 약제 혹은 주사제는 상완와관절낭을 이완시키기 위한 스트레칭이나 운동법과 함께 초기 치료에 고려되어야 한다.

  스트레칭과 운동의 강도는 환자의 자극 감수성에 따라 조절되어야 한다. 활동할 때 통증이 쉽게 악화되는 자극 감수성이 높은 환자들은 낮은 강도의 자율적인 스트레칭이나 제한된 이동범위의 운동만 짧은 시간에 할 수 있을 것이다.

  환자의 효과면을 고려해보면 자율적인 운동의 중요성이 더 커진다. 스트레칭을 하기 전이나 하는 도중 습열펙을 하거나 따뜻한 물에 몸을 담그는 것은 관절을 이완시키고 조직을 신장시켜준다.

NMT Techniques with Stew Wild Frozen Shoulder with 3 Side Lying NMT Techniques for the Axilla

  자극 감수성이 높은 환자들은 한랭요법, 전기자극등 다양한 진통 요법들을 사용하면 좋지만, 아직 확실한 근거에 기반한 권고안은 없다. Dogru등(2008)은 유착성 관절낭염 환자들이 초음파 치료를 받을 경우 관절가동범위는 향상되었으나 통증이나 기능의 호전은 없음을 발견했다. Jewel(2009)등은 이온이동법, 음성영동법, 초음파치료, 마사지가 19-32%의 환자에서 오히려 통증이나 기능을 줄이는 것으로 보고하였다. 그러므로 이런 치료법들의 사용은 신중할 필요가 있다.

  중간 정도의 자극 감수성을 가진 환자들은 통증과 경직을 같은 정도로 경험한다. 이 환자군에서는 스트레칭이나 운동을 좀 더 장시간 견딜 수 있다. Griggs등(2002)은 ‘동결’기 환자들이 외회전, 내회정, 수평면상의 모음 방향으로 ‘참을 수 있을 정도의 불편함’을 느낄 때까지 스트레칭 할 경우 90%에서 만족할 만한 결과를 보였다고 보고했다. 이 연구의 환자들은 하루에 5번 운동하도록 교육받았으나 평균적으로 2번을 하였다.

  다른 연구들에서도 매일 운동하는 것이 증상을 완화시키는데 효과가 있다고 보고하였다. 많은 추가 연구들이 다른 치료법을 병행하든 하지 않든, 관절운동을 하는 환자들이 더 좋은 결과를 보였다고 보고하였다.

  통증보다 경직을 더 강하게 느끼는 낮은 자극 감수성 환자들은 더 격렬한 움직임이나 스트레칭, 빠른 회복이 가능한 수술에 더 잘 반응한다. 3개월 이상 유착성 관절낭염 증상이 있었던 환자에게 전관절가동범위 운동이 중간 범위 운동보다 관절 가동성과 기능을 높이는 데 약간 더 효과적이라고 밝혀젔다. 따라서 전 범위 운동에 큰 자극을 받는 환자들은 중간 범위 운동을 해도 효과적이다.

  어깨 외회전을 회복시키려면 회전근개 사이와 오훼상완인대를 집중적으로 스트레칭과 관절 운동시켜야 한다. 이 구조물들은 팔을 양 옆으로 놓았을 때 위팔뼈머리를 아래로 전이시키며 외회전하게 만든다. 상완와관절을 외회전시키는데 위팔뼈의 후방 움직임이 전방 움직임보다 더 효과적이라고 밝혀졌다. 비수술적 치료에서 성공률은 89.5%로 높다. 치료를 시작할 때 심한 통증과 기능 제한이 있는 환자들은 보존적 치료에서 더 나쁜 결과를 보인다.

  유착성 관절낭염 환자에서 관절낭을 열어주는 것은 관절경으로 시행하는 것이 가장 흔하며, 유착부위가 한정되어 있을 때 선택적으로 시행할 수 있다. 심하게 유착된 환자들은 오목위팔관절에 접근하기 위해 시술 전에 도수교정이 필요할 수 있다. 회전근개 사이와 오훼상완인대의 절개가 상완와관절의 외회전 범위를 늘려주기 때문에, 이 구조물들을 열어주는 것이 권장된다.

  유착성관절낭염은 치료에 상관없이 1-3년 내에 자연적으로 회복된다는 것이 일반적인 통념이지만 20~50%의 환자들은 10년 이상 지속되는 장기간의 관절가동범위의 축소를 경험한다. 6년간의 추적관찰 후 42%의 환자들에게서 움직임의 손실이 지속된다고 밝혀냈다. 다른 보고서는 장기간의 추적관찰에서 비수술적 치료를 받은 환자들 중 50%가 첫 방문 이후 2~11년(평균7년)간 증상이 지속된다고 보고했다. 이 환자들 중 60%는 어깨 움직임의 제한이 심각했다. 특히 외회전이 만성적으로 제한되며, 이는 회전근개 사이와 오훼상완인대가 유착성 관절낭염에서 특히 영향을 받는다는 것을 시사한다.

How to treat Frozen Shoulder Bone on Bone Impingements

  269명의 유착성 관절낭염 환자들을 추적관찰하였는데 그 중 95명이 치료를 받지 않았고, 55명이 물리치료, 139명이 스테로이드 주사, 5명이 마취 하 도수교정, 5명이 도수교정과 관절경을 통한 이완, 20명이 관절 조영 확장술을 받았다.

  장기간의 추적 관찰 동안 59%의 환자들은 정상 혹은 정상에 근접한 어깨관절 상태를 보였으며, 35%는 경,중등도, 6%는 심각한 증상을 보였다. 94%의 환자에서 지속적인 경도의 증상을 보였는데, 통증이 가장 흔했다. 통증이 심각할수록 장기간 예후가 나빴다. 일반적으로 당뇨, 갑상선기능저하증, 부신기능저하증, 파킨슨병, 심장질환, 폐질환, 뇌혈관 질환 등의 동반요인을 가진 환자들은 더 심각하고 지속적인 증상을 보였으며 치료에 느린 반응을 보였다.

교육일정은 카페 교육공고란을 참고하시기 바랍니다.

정통 추나 & 카이로프랙틱교육기관 
(사)대한물리치료사협회 연구회
대한수기물리치료학회
(http://cafe.daum.net/iptti)